Gutachtliche Stellungnahme
Betr.: Patient mit der Diagnose: Prostata-Carcinom
Am 01.04. diesen Jahres erhielten wir von Ihrer Mitarbeiterin die Mitteilung, dass Sie nähere rezente Daten zur Behandlung des im Betreff genannten Patienten wünschen, insbesondere zur Tumormarker-Entwicklung, den PSA-Werten.
Dieser Aufforderung kommen wir gerne nach. Deshalb zunächst
I. zum Geschichtlichen:
I.1.
Erst in jüngster Zeit wurden Operationsmethoden entwickelt und sind zur Anwendung gekommen, bei welchen das Nervensystem des männlichen Genitaltraktes so weit geschont werden kann, dass – wenn auch nicht in allen Fällen, aber doch besser als zuvor – die Potenz, also die „Manneskraft“ des Patienten erhalten bleiben kann. Zum Zeitpunkt des Eintritts der Erkrankung des Patienten war dies noch nicht der Fall, weil die Kenntnis der Lokalisation dieses Nervengeflechtes bis dahin noch nicht wie heute auf dem aktuellen Stand der Wissenschaft so erforscht war, dass es tatsächlich auch hätte geschont werden können.
I.2.
In diesem Zusammenhang darf parallel auf die geschichtliche Entwicklung in der Medizin hingewiesen werden, soweit es die „weibliche Potenz“ (Libidofähigkeit) betrifft. Noch bis vor ca. 10 Jahren war es Lehrmeinung, dass der Libidoverlust der Frau nach Entfernung der Gebärmutter rein psychischen Ursprungs ist. Die Erklärung „die Patientinnen fühlen sich dann nicht mehr als Frau, sie haben infolgedessen ein Minderwertigkeitsgefühl und können deshalb keine Libido mehr empfinden“, war bis dahin international anerkannter Stand der Wissenschaft.
Vor etwa 10 Jahren hat eine australische Forscherin das Äquivalent zum Nervengeflecht der Frau entdeckt, welches die Libido auslöst, und infolge dieser Erkenntnis empfohlen, dieses Nervengeflecht bei allen Operationen bei der Entfernung der Gebärmutter zu schonen.
Erst seit dieser Zeit ist es (mit oder ohne psychische Belastung!) den demzufolge sorgsam operierten Frauen möglich, auch nach Entfernung deren Gebärmutter die Libido weiterhin zu empfinden.
Fazit:
Bei dem weiblichen wie dem männlichen Geschlecht hängt die Erhaltung der Libido bei der Entfernung der Gebärmutter bzw. der Vorsteherdrüse von der Schonung ein und desselben Nervengeflechtes ab, gleichermaßen bei der Frau und dem Mann.
Soweit zum geschichtlichen und zum Wandel der „festgeschriebenen Lehrmeinungen“ in der Medizin, an welcher – veralteten Form – sich die Sachbearbeiter der Krankenversicherung orientieren.
II. Nun zum Patienten selbst:
II.1.
Bei Ihrem Versicherten trat die Erkrankung zu einem Zeitpunkt auf, als er, Familienvater (2 Töchter), mitten im Leben stehend aus heiterem Himmel die Diagnose Prostatakarzinom erhielt.
Die ihn behandelnden Urologen waren sich nicht ganz sicher, in welchem Stadium die Erkrankung sei und welche für ihn die richtige durchzuführende Therapie sei:
- die einen rieten ihm zur Operation prophylaktisch,
- die anderen drangen auf ihn ein, sich sofort radikal operieren zu lassen und alle Anhangsgebilde der Vorsteherdrüse prophylaktisch auszuräumen,
- alternativ die Bestrahlung durchzuführen.
- Wieder andere Urologen rieten ihm zur Hyperthermie, eine weitere gängige Form der Therapie bei regional eingegrenztem Prostatakrebs.
So völlig verunsichert suchte er danach, für seine Familie und sich die verträglichste Methode auszuwählen. Was er sich nämlich keinesfalls leisten konnte in seinem in der Öffentlichkeit stehenden Beruf war, infolge einer Operation wegen Harninkontinenz eine Windel tragen zu müssen. Ebenso wenig aus Rücksicht auf das Fortbestehen seiner Familie, weil er seiner Ehefrau nicht mehr die Lebens-qualität hätte bieten können, die eine junge Gattin von ihrem Ehemann erwartet.
II.2.
Er glaubte deshalb, für den Erhalt der Familie, seine Ehefrau und für sich das Beste zu tun, indem er sich in die Hände eines Professors im Rheinland begab, welcher die Hyperthermie anbot. Das besondere an dieser Art der Hyperthermie war, dass die ganze Region mit Wärme behandelt wurde, und dieser Professor eine Vielzahl von Büchern mit positiven Ergebnissen seiner Behandlungen im aufwändig beworbenen Kopp-Verlag geschrieben hatte. Wenngleich – wie sich aber erst später herausstellte – diese Ergebnisse gar nicht so positiv waren, wie erhofft bzw. propagiert und deshalb von ihm erwartet waren.
Seine Prostata-Krebserkrankung war deshalb auch nach der Behandlung weiter fortgeschritten. Als er sich hier in Behandlung begab, lag sein PSA-Wert (das Prostata-spezifische Antigen) im deutlich höheren Bereich, als vor der Hyperthermie-Behandlung.
II.3.
Die weiteren verschiedenen Professoren, die er sodann aufsuchte, erteilten Heilversprechen im Rahmen haltloser Beratungen, die zwar mündlich, jedoch nicht schriftlich definiert wurden, weil ebenfalls nicht der Realität entsprechend, sondern nur als „Lockrufe“ funktionierten. Diese sind bereits im Schreiben vom 11.03.2014 an Ihr Versicherungsunternehmen erwähnt worden.
Vor diesem Hintergrund begab sich der Patient vor 8 ½ Jahren in die tumor-spezifische Immun-Therapie (TSIT), von welcher er keine Nebenwirkungen erwarten musste, im schlechtesten Falle nur eine weitere Enttäuschung, die (siehe III.1., VI.) jedoch nicht eingetreten ist.
III. Hier durchgeführtes Procedere:
Der Patient wurde hier zu Beginn der Therapie am 09.11.2005 ausführlich untersucht, sein aktueller Status vor Antritt der Therapie durch die modernste Magnetresonanz-Technik nicht nur dokumentiert (Spulen-Magnetresonanz), sondern auch die Umgebung der Prostata – also nicht nur die Prostata selbst – mit diesem hochauflösenden bildgebenden Verfahren analysiert.
Dabei stellte sich heraus, dass die Prostata-Kapsel selbst bereits betroffen und zum Teil überschritten war, so dass auch die Umgebung – wenn auch mit dem bildgebenden Verfahren nur geringgradig darstellbar – mitbetroffen war. Bekanntlich sind diese bildgebenden Dokumentationen gleichwohl optimaler Entwicklung doch nur grober Natur. Soweit es nämlich die Einschätzung der mikroskopischen Eindringtiefe in die Umgebung betrifft, können hieraus nur Rückschlüsse gezogen werden. Dies insbesondere unter Berücksichtigung der neurovaskulären Bündel. Der Patient hat sich auch deshalb für die TSIT entschlossen, weil ihm sonst nur mehr eine „mit Sicherheitsabstand durchzuführende“ Herauspräparation bzw. –schälung der Vorsteherdrüse als Alternative angeboten werden konnte. Aus bereits genannten Gründen der Neben- und deren Auswirkungen (siehe II.1.) konnte er sich hierzu nicht entschließen, was sowohl die Damen, als auch die Herren des Vorstandes gewiss verstehen und gedanklich nachvollziehen dürften.
III.1.
Unter der TSIT und der exakten Dokumentation entwickelten sich schließlich die PSA-Werte deutlich vom Höchstwert: 113 ng/ml bis Niedrigstwert: 73,01 ng/ml zurück. Gemäß den bildgebenden Verfahren kam es hierunter auch zur Zerstörung einzelner Tumorareale innerhalb der Prostata. Der Patient führt nach wie vor nach
8 ½ Jahren Therapie hier ein ganz normales – auch sexuelles – Leben, was ihm ohne diese Therapie keinesfalls möglich gewesen wäre, und angesichts der verschiedenen Therapieoptionen, welche heute angeboten werden, er möglicherweise gar nicht mehr am Leben wäre (siehe weiter unten).
Ein weiterer Aspekt zur begleitenden Gefahr der Entfernung der Vorsteherdrüse (Prostata) ist nämlich die
postoperative Gerinnungsstörung.
IV.1.
Wesentliche Cofaktoren der Blutgerinnung sind die sogenannten Prostaglandine. Sie werden deshalb so bezeichnet, weil diese Mediatoren der Gerinnung wissen-schaftlich erstmals in der Prostata nachgewiesen worden sind.
Die gleichen Faktoren werden naturgemäß auch bei Frauen produziert, mangels einer Prostata allerdings in anderen Organen und Geweben. Soweit zur Nomenklatur.
IV.2.
Im Einzelnen:
nach der Entfernung der Prostata kommt es in gehäuften Fällen – nachvollziehbar –
zu Gerinnungsstörungen in Form von Schlaganfällen oder Blutungen oder Blutgerinnseln (Thrombosen und Embolien). Wenn die Patienten nicht versterben, so sind sie in solchen Fällen dann oft lebenslang behindert und können ihrer beruflichen Tätigkeit nicht mehr nachgehen, sie werden zu Pflegefällen.
Bedauerlicherweise wird auch bis heute auf diesen Aspekt zu wenig Rücksicht genommen, so dass eine erhebliche Anzahl von Patienten mit solchen Folge-erscheinungen auch heute noch zusätzlich mit hohen Kosten-Aufwändung behandelt und gepflegt werden müssen. Was bei gebotener Sorgfalt vermeidbar wäre. Auch dieses Schicksal ist Ihrem Versicherten erspart geblieben.
Heutiger Stand der Wissenschaft:
Zu Ihrer besseren Kenntnis der Gesamtlage sei noch eine grundlegende wissenschaftliche Entwicklung in Sachen Prostata-Krebserkrankung und deren Therapie erwähnt. Möglicherweise ist dies gar nicht dem Vorstand Ihres Versicherungsunternehmens bekannt, weshalb hierauf nachfolgend ganz besonders hinzuweisen ist:
V.1.
Sowohl der Hauptverband der Krankenversicherung, nämlich
- der Hauptverband der Privaten Krankenversicherungen (PKV),
als auch
- die Deutsche Krebshilfe,
- die Deutsche Krebsgesellschaft,
- die Deutsche Gesellschaft für Urologie,
- die Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie,
- der Berufsverband der Deutschen Urologen und
- der Bundesverband der Prostatakrebs-Selbsthilfe
haben sich auf der Basis eines „breiten Bündnisses von Organisationen“ zur Durchführung einer
Prospektiven Studie „mehr Sicherheit für Prostatakrebspatienten“ zusammengeschlossen. Also auch die Krankenversicherung hat somit erkannt, dass die derzeitigen Möglichkeiten zur Prostatakrebstherapie keinesfalls als ausreichend anzusehen sind, bzw. das geeignete Therapie-Regime für den jeweiligen Patienten auch heute noch keinesfalls wirklich gesichert ist.
V.2.
Im Krankenversicherung miteigenen Presseorgan, dem „PKV Publik“, Ausgabe März 2014, wurde ein Gastbeitrag auf der Seite 15 abgedruckt, in welchem der Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krebshilfe e.V., Herr Professor Gerd Nettekoven, zu Wort kommt:
Er beschreibt die sogenannte PREFERE-Studie, im Rahmen derer erst
in der Zukunft geklärt werden soll, welche von den derzeit angebotenen Behandlungsmethoden bei Prostatakrebs am besten geeignet ist, weil dies, nämlich die Eignung der bisher angebotenen Prostatakrebs-Behandlungs-methoden für die jeweiligen Prostata-Krebskranken „bis heute noch nicht geklärt werden konnte!“.
Im Einzelnen heißt es:
„Ziel der Studie ist es, in Zukunft mehr Entscheidungssicherheit für die betroffenen Patienten und ihre behandelnden Ärzte zu schaffen.
Ein weiterer Vorteil für die Patienten:
besonders erfahrene und spezialisierte Pathologen untersuchen das Prostata-Gewebe der Studienteilnehmer, das bei der Biopsie entnommen wurde, zusätzlich noch einmal.
Diese Zweitbegutachtung, die nicht zur Regelversorgung gehört, liefert nicht nur eine höhere Sicherheit der Diagnose.“
Demzufolge besteht derzeit keinesfalls eine Sicherheit, ob und welche der zur Zeit angebotenen Behandlungsmethode bei der Krebserkrankung Ihres Versicherten tatsächlich als die richtige anzuwenden ist. Nicht einmal eine wirkliche Sicherheit bietet demzufolge die derzeitige Beurteilung in der bisherigen Regelversorgung des entnommenen Prostata-Krebs-Tumorgewebe durch die Pathologen!
Gerade dies, nämlich dass die Krankenversicherung solche Studien finanziert, unterstreicht geradezu den experimentellen und Unsicherheits-Charakter der bisherigen Untersuchungs- und Therapiemaßnahmen, weshalb gerade vor diesem Hintergrund der jetzt erst eingeleiteten Studie noch abgeklärt werden muss.
Wenn sich der Versicherte in diesem Stadium der nicht bestehenden Sicherheit von sich aus für eine dieser (unter V.3. aufgeführten) Methoden entschlossen hat, so darf nicht der einen oder der anderen Methode von Sachbearbeiter-Seite nach Gutdünken der Vorzug gegeben werden. Vielmehr ist die richtige Entscheidung – wie bereits zuvor definiert – nach Ergebnis offen.
V.3.
Klickt man im Internet weiter, wie der auch von der Krankenversicherung finanzierte Professor Nettekoven es begründet, weshalb diese Studie jetzt durchgeführt werden muss, so findet sich folgender Hinweis:
„In der wissenschaftlich und klinisch begründeten deutschen Leitlinie zur Behandlung des Prostatakarzinoms werden ……vier Behandlungs-möglichkeiten empfohlen:
- Die vollständige Entfernung der Prostata (radikale Prostatektomie).
- Die Strahlentherapie von außen über die Haut (perkutane Strahlentherapie).
- Die Bestrahlung durch dauerhaft in die Prostata platzierte, kleine Strahlenquellen (permanent Seed Implantation oder Brachytherapie).
- Eine aktive Überwachung (Active Surveillance) mit regelmäßigen medizinischen Kontrollen, bei der die Behandlung einsetzt, wenn die Erkrankung fortschreitet.Es ist derzeit noch unklar, von welcher der in Frage kommenden Behandlungs-Optionen der Patient unter Berücksichtigung der Nebenwirkungen und Komplikationen auf lange Sicht am meisten profitiert. In der Vergangenheit gab es zwar Studien, die die Ergebnisse einzelner Behandlungsmethoden untersucht haben, aber noch nie wurden bisher alle vier Methoden in einer randomisierten Studie miteinander verglichen. Zitat: VI. Zusammenfassung:Sowohl was
- Mit diesen Ausführungen dürfte der Krankenversicherung der aktuelle Sachstand sowohl zum Befinden des Patienten, zur wissenschaftlichen Dokumentation seiner Befunde, als auch zur aktuellen wissenschaftlichen Kenntnis übermittelt worden sein.
- Genau dieser Surveillance hat sich der Patient unterzogen. Unter dieser Surveillance konnte im Rahmen der hier durchgeführten immunologischen Therapie eine – wie sich unter der TSIT herausstellte – völlig unnötige operative oder Strahlentherapie abgewendet werden, und zwar wissenschaftlich optimal gesichert gemäß bildgebenden Verfahren und gemäß dem Verlauf der PSA-Werte. So dass der Patient – wenn Sie so wollen sorgsam vorausschauend – genau das bis heute durchführt, was erst jetzt von dem Hauptverband der Krankenversicherung den Prostata-Tumorpatienten allgemein empfohlen wird.
- „4. eine aktive Überwachung (Active Surveillance) mit regelmäßigen medizinischen Kontrollen, bei der die Behandlung einsetzt, wenn die Erkrankung fortschreitet.“
- Die Entscheidung Ihres Versicherten war deshalb – klug vorausschauend – genau die richtige, nämlich dass er sich für die Nummer 4 der Varianten der in der PREFERE-Studie aufgeführten Behandlungsvarianten – nämlich für die TSIT unter regelmäßiger medizinischer Kontrolle – entschieden hat, nämlich:
- Folgt man diesen Ausführungen, so ist derzeit überhaupt noch nicht gesichert, inwieweit der Patient von welcher der ihm angebotenen und vom Versicherungsarzt empfohlenen Therapien er tatsächlich und wie viel profitiert hätte.
- Das Ziel der PREFERE-Studie ist es, mit größtmöglicher Zuverlässigkeit Daten zur Wirksamkeit und Sicherheit für alle vier derzeit beim lokal begrenzten Prostata-Karzinom angewendeten Behandlungen zu gewinnen“.
- die Lebensqualität,
- die Berufsfähigkeit,
- die aufrechterhaltenen Beitragszahlungen an Ihr Versicherungsunternehmen
- die Reduktion der PSA-Tumormarker
als auch
- die Verkleinerung der Tumormasse
betrifft, hat der Patient für seinen Fall die für ihn speziell beste Therapiewahl getroffen.
Ihr Versicherter hat sich damit seit 8 ½ Jahren seine uneingeschränkte
Lebensqualität erhalten.
Vor diesem Hintergrund sei auch auf die aktuelle bzw. jüngste Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichtes, AZ 1 BvR 2045/12 hingewiesen, wonach seine Entscheidung auch gemäß neuester Rechtsprechung rechtskonform war bzw. ist.
Dr. med. N.W. Klehr Dr. med. L.H. Bauer Dr. med. H. Focke